高額療養費制度とは？自己負担限度額の計算方法と申請の仕方をわかりやすく解説【2026年】

医療費が100万円かかっても、70歳未満・年収約370〜770万円の方なら自己負担は約87,430円です。超えた分は健康保険から払い戻されます。これが高額療養費制度の仕組みです（2026年・健康保険法第115条準拠）。

高額療養費制度とは

高額療養費制度は、1か月（1日〜末日）の医療費の自己負担額が上限を超えた場合に、超えた分が健康保険から払い戻される制度です。

日本の医療費は窓口で3割負担（70歳未満の場合）ですが、入院や手術で医療費が高額になると、3割でも数十万円になることがあります。高額療養費制度は、この3割負担にもさらに上限を設けて、一定額以上は保険で負担してくれる仕組みです。

公的医療保険（健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療制度）に加入しているすべての方が対象。追加の保険料は不要です。

自己負担限度額一覧（70歳未満）

自己負担限度額は年齢と所得によって決まります。70歳未満は5区分です。

区分	年収の目安	自己負担限度額（月額）	多数回該当
ア	約1,160万円〜	252,600円＋（医療費−842,000）×1%	140,100円
イ	約770〜1,160万円	167,400円＋（医療費−558,000）×1%	93,000円
ウ	約370〜770万円	80,100円＋（医療費−267,000）×1%	44,400円
エ	約370万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税	35,400円	24,600円

会社勤めの方の多くは区分ウに該当します。この区分の場合、医療費がいくらかかっても月額8万円〜10万円程度が自己負担の上限です。

「多数回該当」とは、直近12か月で3回以上高額療養費の支給を受けた場合に、4回目から適用される減額制度。区分ウなら80,100円→44,400円まで下がります。長期治療中の方にとっては大きな違いです。

自分がどの区分に当てはまるか、実際の自己負担限度額がいくらになるかは、高額療養費計算シミュレーションで医療費と所得区分を入力すれば数秒で確認できます。

具体的な計算例

例1：区分ウ・医療費100万円の場合

手術で医療費が100万円（10割）かかったケース。

窓口支払い（3割）：300,000円
自己負担限度額：80,100＋（1,000,000−267,000）×1% ＝ 87,430円
払い戻し額：300,000−87,430 ＝ 212,570円

窓口で30万円支払っても、後から約21万円が戻ってくる。実質の自己負担は約8.7万円です。

例2：区分ウ・医療費300万円（大きな手術）の場合

窓口支払い（3割）：900,000円
自己負担限度額：80,100＋（3,000,000−267,000）×1% ＝ 107,430円
払い戻し額：900,000−107,430 ＝ 792,570円

300万円の手術でも、実質の負担は約10.7万円。医療費が3倍になっても自己負担は2万円しか増えない。これが高額療養費制度の大きな特徴です。

限度額適用認定証の申請方法 ── 事前と事後で大違い

高額療養費の申請には「事前」と「事後」の2つのルートがあります。

事前申請（おすすめ）

入院や手術が予定されている場合は、事前に「限度額適用認定証」を取得するのが断然おすすめです。

この認定証を医療機関の窓口で提示すると、支払いが自己負担限度額までで済みます。100万円の手術なら窓口で30万円ではなく87,430円だけ支払えばよい。

申請先は加入している保険の種類によって異なります。

保険の種類	申請先	必要なもの	交付までの目安
協会けんぽ	各都道府県支部	保険証・申請書	約1週間
組合健保	勤務先の健保組合	保険証・申請書	数日〜1週間
国民健康保険	市区町村の窓口	保険証・本人確認書類	即日〜数日

事後申請

認定証なしで窓口で3割を支払った場合は、後から申請して差額の払い戻しを受けます。

保険者から「高額療養費の支給申請について」の通知が届く（届かない場合もあるので自分で確認）
申請書と領収書を提出
払い戻しまで4〜6か月かかるのが一般的

300万円の手術だと、90万円を立て替えて約5か月待つことになる。事前に認定証を取得しておけば、この立て替えが不要になります。

マイナ保険証なら認定証も不要

2024年12月からマイナンバーカードが健康保険証として機能するようになりました。マイナ保険証を使えば、窓口で「限度額情報の提供に同意する」だけで、自動的に自己負担限度額が適用されます。

認定証の事前申請すら不要になるので、マイナンバーカードを持っている方は保険証利用の登録をしておくのがおすすめです。

出典：政府広報オンラインマイナ保険証

高額療養費の対象にならない費用

高額療養費の計算に含まれないものがあります。入院前に知っておかないと、想定外の出費になることも。

差額ベッド代（個室料）：個室や少人数部屋を希望した場合の差額。1日数千円〜数万円で全額自己負担
入院中の食事代：1食460円の標準負担額。1日3食で1,380円
先進医療の技術料：保険適用外の最先端治療。数十万〜数百万円になることも
文書料：診断書や証明書の発行費用

これらは健康保険の対象外なので、高額療養費の計算にも含まれません。

医療費控除との違いと併用

高額療養費と医療費控除は別の制度で、両方使えます。

項目	高額療養費	医療費控除
何が戻る？	健康保険からの払い戻し	確定申告による税金の還付
対象期間	1か月単位	1年間（1〜12月）
申請先	保険者（健保組合/市区町村）	税務署（確定申告）
タイミング	診療後随時	翌年の確定申告期間

高額療養費で払い戻しを受けた後、残りの自己負担額が年間10万円を超えた場合、さらに医療費控除で税金が戻ってくる可能性があります。年間の医療費がどのくらいの還付になるかは医療費控除シミュレーションで確認できます。

知っておくと得する3つのポイント

月をまたがない入院スケジュール

高額療養費は月単位（1日〜末日）で計算します。月末に入院して翌月初に退院すると2か月に分かれ、どちらも限度額に届かないことがあります。手術の時期を選べるなら、月初に入院するほうが有利です。

世帯合算ができる

同じ健康保険に加入している家族の医療費は合算できます。1人では限度額に届かなくても、家族合計で超えれば高額療養費の対象になります。ただし70歳未満の場合、合算できるのは1人1か月あたり21,000円以上の自己負担に限られます。

申請期限は2年

高額療養費の申請期限は、診療月の翌月1日から2年間。過去に高額な医療費を支払って申請を忘れていた方は、2年以内ならまだ間に合います。

2026年8月からの制度改定

2025年12月、政府は高額療養費の自己負担限度額を2026年8月から段階的に引き上げることを正式に決定しました。

区分ウ（年収約370〜770万円）の場合：

現行：80,100円＋医療費の1%
2026年8月〜：約88,000円＋医療費の1%（約8,000円アップ）

高所得層ほど引き上げ幅が大きく、区分ア（年収約1,160万円以上）は最大38%の引き上げ。一方、低所得層（区分オ）の引き上げ幅は約900円にとどまっています。

さらに2027年8月からは所得区分が現在の5段階から13段階に細分化される予定で、年間上限額の新設も行われます。

出典：日本経済新聞高額療養費の負担限度額引き上げ / 東京新聞最大38%増

まとめ

高額療養費制度は、月の医療費の自己負担が上限を超えた分を保険が負担する制度
年収約370〜770万円（区分ウ）なら月の上限は約8万円〜10万円
限度額適用認定証またはマイナ保険証を使えば窓口で立て替え不要
事後申請だと払い戻しに4〜6か月かかる
医療費控除とは別の制度で、両方使える
2026年8月から限度額が引き上げられる

ご自身の自己負担限度額を確認したい方は、高額療養費計算シミュレーションで医療費と所得区分を入力してみてください。

※本記事は一般的な制度解説であり、個別の判断は加入先の健康保険または社会保険労務士にご確認ください。

管理用メモ

出典リスト

厚生労働省高額療養費制度案内 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
協会けんぽ高額療養費 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31709/1945-268/
政府広報Online マイナ保険証 https://www.gov-online.go.jp/article/202407/entry-6238.html
日経新聞高額療養費改定報道 https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA082SI0Y5A201C2000000/
東京新聞高額療養費見直し最大38%増 https://www.tokyo-np.co.jp/article/458326

計算例検証記録

#	記事の記述	ツールに入力した条件	ツールの出力	一致
1	医療費100万→自負87,430円→退回212,570円	区分ウ・医療費1,000,000円	限度額87,430円・払戻212,570円	✅
2	医療費300万→自負107,430円→退回792,570円	区分ウ・医療費3,000,000円	限度額107,430円・払戻792,570円	✅

※小红書版（2026-03-31_高额疗养费.md）で検証済みデータを流用

工具リンク

fuerumo.com/kougaku-ryouyouhi/ — 高額療養費計算シミュレーション
fuerumo.com/iryouhi-koujo/ — 医療費控除シミュレーション

来年更新ポイント

2026年8月の制度改定が予定通り実施されたか確認
新限度額の確定値を反映（現在は目安値）
2027年8月の13区分化の詳細が出たら更新
マイナ保険証の普及率と運用変更の確認